近二十年前，进步派曾奋力推动在被称为“奥巴马医改”的全面医疗改革中纳入所谓的“公共选项”——即一项政府运营的医疗保险计划。该努力因保险业的强力游说以及反对者抨击其为“政府接管医疗”而宣告失败。
但最终于2010年由奥巴马总统签署的《平价医疗法案》并未禁止各州在其州运营的保险市场上增加公共选项计划。近年来，已有数个州付诸行动——随着医疗成本上升、联邦补贴到期以及医疗补助计划削减，使得数百万美国人的保险变得更难负担和获得，其他州也可能效仿。
今年，内华达州成为继科罗拉多州（2023年）和华盛顿州（2021年）之后，第三个在其市场上增加公共选项计划的州。根据内华达州卫生局提供的数据，截至目前，已有10,762人签约参保。
乔治城大学麦考特公共政策学院助理研究教授克里斯汀·莫纳汉表示，此类努力的目标是提供一种替代以营利为导向的私营保险公司的选择，“并给人们一个没有那种资本主义动机的选项。”
然而，迄今为止的结果喜忧参半。现在判断各州的公共选项计划（它们是公私合作伙伴关系，而非纯政府运营）是否会显著降低消费者成本，或向医疗服务提供者支付足够费用以确保其持续参与，还为时过早。
与此同时，其他州创建公共选项的努力已经停滞。2024年，明尼苏达州因缺乏专项资金来源的担忧而推迟了公共选项的创建。缅因州和新墨西哥州的努力也受挫。
“现在要看清公共选项设计的正确组合方式还为时过早，”明尼苏达大学卫生政策博士候选人、一项关于科罗拉多州计划研究的作者安德鲁·舍迈尔说。“我们不知道什么有效，什么无效。这对政策制定者来说是一个真正的挑战。”
不同的路径
作为公私合作伙伴关系，华盛顿州、科罗拉多州和内华达州的公共选项计划依赖于私营保险公司以及医疗服务提供者的参与。而且它们必须与交易所上提供的纯私营计划竞争客户。
“我们都知道医疗保险极其、极其难以负担且昂贵。因此其背后的挑战在于，你必须找到对消费者有吸引力的东西，”舍迈尔说。“你必须找到保险公司愿意遵守的东西，还必须找到医疗服务提供者觉得能得到充分补偿的东西。”
各州采用了胡萝卜加大棒的组合策略来确保这些目标实现。
在华盛顿州，在州市场上销售计划的私营保险公司可以选择提供名为“Cascade Select”的公共选项计划，但并非强制。为了控制成本和保持低保费，州政府要求参与的保险公司在特定范围内向提供者支付费用。
在Cascade Select计划推出的头两年，许多医疗服务提供者不愿参与。因此，华盛顿州在2023年开始要求医院必须与至少一个公共选项计划签约。这一变化扩大了Cascade Select计划的可用性——截至去年，该计划已在每个县提供——并提高了参保率：去年，在华盛顿州市场上购买保险的人中，约有30%选择了Cascade Select计划，高于2021年的1%。
华盛顿州健康福利交易所市场竞争与可负担性主任劳拉·凯特·扎伊奇金表示，今年这一数字已升至40%。扎伊奇金说，2021年，Cascade Select的保费比交易所上许多其他计划略高。今年，它们每月大约便宜100美元。
扎伊奇金表示，公共选项比以往任何时候都更重要，因为此前大幅降低市场保险购买成本的联邦税收抵免最近已到期，同时医疗补助削减也迫在眉睫。
“我想说，这是一个非常重要的杠杆，”她说。“它一直都很重要，在个人市场保险受到威胁、客户负担不起保费的当下，更是如此。”
与华盛顿州不同，在科罗拉多州市场上参与的每一家私营保险公司，在其销售自身计划的每个县，都必须提供该州公共选项计划（称为“科罗拉多选项”）的版本。科罗拉多选项计划在所有保险公司间提供相同的福利，因此公司之间基于保费、提供者网络和客户服务进行竞争。
为了保持相对较低的保费，参与的医疗保险公司被要求与医疗服务提供者谈判以降低成本。如果州监管机构认为保费过高，他们可以接管谈判，并强制医院或提供者降低其报销费率。
2023年该计划推出时，约有14%的市场参保者选择了科罗拉多选项。该州表示，到2025年，公共选项约占交易所上约282,500名参保者的近一半。
但科罗拉多州医院协会高级副总裁兼幕僚长朱莉·隆伯格表示，限制对医疗服务提供者的支付最终可能会减少对患者的服务和护理可及性。
“总体而言，该计划的参保人数持续增长，因此从购买者的角度来看取得了一些成功，”隆伯格在一封电子邮件中说。“但它是建立在医院费率设定这一根本上有缺陷的政策之上的，这将导致后果。在医疗保健资金威胁不断升级之际，医院已感受到降费压力。”
支持公共选项的论点之一是，它引入了竞争，压低了所有市场参保者的保费，无论他们选择什么计划。但研究人员舍迈尔在其对科罗拉多州市场的研究中表示，科罗拉多选项仅降低了获得联邦补贴人群的保费；与居住在其他州的人相比，未获补贴的参保者面临更高的价格。
负责监督科罗拉多选项计划的州保险部门副专员凯拉·霍斯金斯对这一发现提出异议。霍斯金斯引用了其他研究，该研究发现，在科罗拉多选项推出后，全州范围内的保费（甚至包括私人计划）下降了100多美元。
她说，越来越多的人购买科罗拉多选项计划，因为它更实惠，也更简单。
“你的免赔额、自付费用上限、看初级保健[提供者]或配药时的支付金额——无论哪家医疗保险公司提供该计划，这些费用分摊都是一样的，”霍斯金斯说。
“我认为这种标准化带来的清晰度，对消费者来说是有价值的，”霍斯金斯说。
内华达州的缓慢起步
与华盛顿州类似，内华达州的保险公司不必提供公共选项计划（称为“Battle Born State Plans”，取自该州昵称）。然而，该州通过将其与医疗补助计划挂钩，为保险公司提供了强大的激励。
内华达州约75%的医疗补助参保者通过管理式医疗获得保险。为了保持获得医疗补助管理式医疗合同的资格，保险公司必须提交投标，提供符合特定要求的公共选项计划。
监督该州医疗补助计划及其保险市场的内华达州卫生局局长斯泰西·威克斯表示，这些医疗补助合同对保险公司来说价值“数百万甚至数十亿”。“本质上，这种新的合同安排利用了州政府与其医疗补助承保机构的购买力，为私人市场的消费者争取更优惠的交易。”
根据自由派智库世纪基金会的说法，为确保医疗服务提供者参与，内华达州的法律要求他们必须与至少一个公共选项计划建立网络内关系，才能保持获得医疗补助、公共雇员和工伤赔偿支付的资格。内华达州没有监管报销费率，而是希望通过强制规定公共选项计划的保费至少比私人计划低5%来保持低保费。
尽管如此，参保人数仍低于预期。
州官员预测，在第一个参保期将有约35,000人签约。实际数字不到该预测的三分之一。到目前为止，该州交易所上的八家医疗保险公司中只有三家承接了该计划。
“我们预计，随着公众意识的提高，以及内华达人继续寻求有助于降低其月度成本的高质量保险选项（无论其收入如何），这个数字会随着时间的推移而增长，”威克斯说。她补充说，许多内华达人自动续签了之前的健康计划，可能还不知道公共选项。
