3月12日电：在美国医疗体系这场拔河比赛中，人工智能正被交战双方同时部署——医疗系统希望通过AI证明诊疗服务应获得更高报酬，保险公司则试图用AI验证这些服务是否确有必要。专家们坦言，这场对决胜负难料。
专注于低收入人群医疗补助计划的保险公司Centene近期揭露，医院正激进甚至不当使用营收软件触发报销机制。公司CEO莎拉·伦敦在9月投资者会议上举例称：“某些地区急诊部出现发热症状的患者，突然都被诊断为脓毒症”——这种危及生命的病症会触发一系列医疗干预措施。
蓝十字蓝盾协会对其商业医院理赔数据的分析显示，全美约6.63亿美元住院支出和至少16.7亿美元门诊支出，可能与更激进的人工智能编码操作有关。
CNA游戏 猜词游戏 逐行破解单词谜题 热词拼造 用给定字母创造单词 迷你数独 微型棋盘，烧脑挑战 迷你填字 小网格，大考验 单词寻宝 找出尽可能多的单词 显示更多 收起部分
蓝十字蓝盾协会临床事务副总裁拉齐娅·哈希米指出：“我们发现AI工具在诊疗和计费流程的各个环节被更多使用，当这些工具独立运行时，可能无意间引发摩擦。”
降本增效的双刃剑
通过对公司声明及十余位专家访谈的梳理发现：近几个月来，部分医疗保险公司加大AI应用以筛查不合理诊疗账单，而医院同时使用AI工具将医疗服务转化为能提升报销额的医疗编码。
美国医疗支出占GDP比重达18%，居全球之首。双方都期待AI能降低成本——麦肯锡咨询估算，每100亿美元营收中，AI可通过理赔管理、医疗预授权和临床指导为保险公司节省9.7亿美元。摩根士丹利9月研报则预测，AI为医院带来的节流效益到2050年可能高达9000亿美元。
杜克-马戈利斯健康政策研究所数字健康研究主任克里斯蒂娜·西尔科克斯直言：“AI机器人对战AI机器人，本质上是场没有赢家的博弈。”
企业算盘里的千亿棋局
包括TD Cowen分析师瑞安·兰斯顿和Leerink Partners分析师惠特·梅奥在内的多位业内人士认为，保险公司和医院都能通过AI实现节流，但未给出具体估算。目前AI已被广泛用于行政事务处理。
专注AI与医疗科技投资的早期风投机构门洛风投数据显示，医疗机构投入更为激进。根据对700位行业高管的调研，2025年医疗AI支出将达14亿美元，较2024年增长近两倍。其中医疗系统支出约10亿美元（占总量的75%），门诊机构投入2.8亿美元，支付方仅贡献约5000万美元。
联合健康集团宣称2026年可通过AI节省近10亿美元，计划今年投入15亿美元，2027年维持同等规模投资。其保险子公司UnitedHealthcare的AI支出主要聚焦改善患者体验，包括引导患者获得更优质诊疗。
竞争对手Humana近期预估AI投资将在数年内产生超1亿美元节流效益。CVS健康旗下安泰保险则表示，正投资能改善临床护理的AI技术，并与供应商合作确保患者获得适宜治疗。信诺和Elevance未回应关于医保管AI战略的询问。
报销战火中的算法攻防
保险公司指责医院编码计费操作推高医疗成本、挤压利润空间，医院则称需要AI反击保险公司的拒付行为。全美最大上市连锁医院HCA医疗集团1月表示，预计2026年通过AI计划节省4亿美元成本，已运用AI实现营收自动化和医生临床文书处理。
HCA首席财务官迈克尔·马克斯曾将AI工具的应用描述为对“支付方日益增长的拒付和不足额支付行为的回应”。横跨加州、德州等七州的普罗维登斯医疗集团（旗下51家医院）表示，AI工具有助于准确呈现医疗服务，从而获得更精确的报销。
普罗维登斯首席健康信息官莫林·沙阿警示：“支付方与供应方都需要适应AI带来的变革，这要求双方关系进行调整以理解新现实。令人遗憾的是，我们正目睹AI对抗AI的局面。”
